Instabilità della spalla

Lussazione Spalla

In Articoli Scientifici, Patologie della Spalla by Spalla.it

Instabilità gleno-omerale

La spalla è l'articolazione più mobile del corpo, rappresenta un fulcro essenziale nella catena cinetica impegnata nel sollevamento del braccio, a ruotarlo e ad alzarlo sopra la testa. Questa capacità di movimento è espressione di un insieme di articolazioni che coordinandosi tra di loro finalizzano il movimento, e allo stesso tempo è sempre espressione di un fine equilibrio muscolo-tendineo e legamentoso che, se disturbato, può causare instabilità e quindi portare alla lussazione/dislocazione dell’omero nei confronti della scapola.

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Questo disturbo può essere causato da motivi costituzionali o da motivi esterni, spesso di origine traumatica.
Si parla di lussazione della spalla quando la testa dell’omero perde il rapporto articolare con la superficie glenoidea della scapola. Questo può accadere a seguito di un trauma improvviso, di un movimento inusuale o per una maggiore elasticità della componente legamentosa del paziente che prende il nome di “patolassità costituzionale”.
Le lussazioni della spalla possono essere parziali, con la testa dell’omero (a forma di sfera) che esce solo parzialmente dalla sua naturale collocazione, si parla quindi di sub-lussazione. Nella dislocazione completa la testa dell’omero esce completamente dalla sua sede. Ciò può avvenire in direzione antero-inferiore e postero-inferiore rispetto alla superficie della glena stessa.
Una volta che i legamenti vengono compromessi da un episodio di lussazione, in particolare se di origine traumatica, possono verificarsi altri episodi di instabilità. La lussazione abituale della spalla è pertanto la persistente incapacità di questi tessuti molli e ossei di mantenere la testa omerale centrata nella sua sede e quindi di consentire un normale utilizzo.

Etiopatogenesi

La causa principale di lussazione gleno-omerale, come già detto, è rappresentata dagli eventi traumatici. Quando la testa dell'omero si disloca, la superficie della glena e i legamenti della spalla sono interessati e lesionati. Il labrum o cercine glenoideo (che è il bordo della cartilagine che circonda i margini della glena) si distacca dal tessuto osseo: questa viene definita “lesione di Bankart”, se invece questo legamento rimane inserito a un frammento osseo si parla di “Bony Bankart”.

Sport traumatici da impatto come il rugby e il football americano sono tra gli sport più frequenti che possono indurre questa patologia.

La patolassità costituzionale, altro fattore etiopatogenetico, è espressione “genetica” di tessuti legamentosi che, avendo un collagene particolarmente lasso non riescono a mantenere centrata la testa omerale.

Questa patologia, non così rara, può esprimersi clinicamente in modo diverso; va da quadri clinici subdoli che si esprimono con dolore lieve, fino a quadri più eclatanti che al dolore associano evidenti segni di instabilità articolare sia oggettivi che soggettivi.

Pertanto i pazienti che soffrono di instabilità possono soffrire di “instabilità unidirezionale”, cioè la lussazione dell’omero è avvenuta o avviene ripetutamente nella medesima direzione (antero-inferiore o postero-inferiore), di “patolassità bi-direzionale” o “patolassità multidirezionale” che presentano sia la componente antero-inferiore che quella antero-posteriore.

Sintomi

I sintomi comuni dell'instabilità cronica della spalla includono:

  • Dolore causato da una lesione ai legamenti della spalla
  • Dislocazioni di spalla ripetute
  • Apprensione e “disconfort” persistente, come se la spalla fosse instabile, e che dà la sensazione di “scivolare” dentro e fuori dall’articolazione.

Esame medico

Esame clinico e storia del paziente
Dopo aver discusso la storia clinica e i sintomi che il paziente riferisce, il chirurgo ortopedico esaminerà la spalla con dei test specifici per valutare la stabilità capsulo-legamentosa dell’articolazione a la possibilità che la spalla possa lussarsi nuovamente.

Test di imaging
Di importanza fondamentale per il chirurgo ortopedico sono i test di imaging per confermare la diagnosi e identificare le eventuali lesioni ossee e/o capsulo-legamentose.

La Radiografia ha il ruolo di stabilire la corretta posizione dell’omero rispetto alla glena e di fugare ogni dubbio sulla possibilità che la spalla sia lussata quando il paziente esegue l’indagine e la successiva visita specialistica ortopedica.

La Risonanza Magnetica fornisce immagini dettagliate dei tessuti molli. Può aiutare il chirurgo ortopedico a identificare lesioni ai legamenti e ai tendini che circondano l'articolazione della spalla.

La TC può fornire dettagli più specifici e approfonditi rispetto ad una normale radiografia su ciò che concerne le lesioni e i distacchi ossei parcellari sia a livello dell’omero che della glena.

L’Esame Elettromiografico si rende utile per valutare, ed eventualmente confermare un deficit del nervo circonflesso che può essere insultato durante l’episodio di lussazione.

Trattamento

Tendenzialmente dopo il primo episodio di lussazione gleno-omerale traumatica o atramautica si tende a non operare i pazienti, che vengono indirizzati verso un trattamento riabilitativo. Esistono delle eccezioni, in modo particolare per i giovani professionisti dediti a sport del lancio o in cui la spalla può essere vittima di nuovi traumi importanti, od eventualmente in quelle lesioni in cui alla sofferenza legamentosa si associ una lesione di tipo fratturativo a carico delle strutture ossee, in particolare la testa dell’omero e la glena, il famoso “bone loss”.

Trattamento non chirurgico

Normalmente dopo il primo episodio di lussazione il braccio deve essere immobilizzato con un tutore per 20 -25 giorni in rotazione neutra o in lieve extra-rotazione. Il trattamento riabilitativo conservativo è mirato a un riequilibrio della postura, ad un rinforzo dei muscoli scapolo-toracici e a un cauto progressivo recupero dell’articolarità prima passiva poi attiva sempre sotto la soglia del dolore.

Il trattamento non chirurgico include in genere:

  • Modificare alcune attività del proprio stile di vita ed evitarne altre che possano aggravarne i sintomi fino al verificarsi di una nuova lussazione
  • Farmaci anti-infiammatori non steroidei

Trattamento chirurgico

La chirurgia è spesso necessaria per riparare i legamenti strappati o stirati in modo che siano in grado di mantenere l'articolazione della spalla nella sua sede.

    • Artroscopia
      I tessuti molli nella spalla possono essere riparati usando strumenti a bassa invasività mediante piccole incisioni. L’artroscopia di spalla è infatti una chirurgia minimamente invasiva che tramite l’utilizzo di ancore e suture ricostruisce e riporta in sede i legamenti che sono stati rotti o distaccati dalla lussazione della testa omerale.


      • Chirurgia aperta
        Quando la gravità o le caratteristiche intrinseche delle lesioni causate dalla lussazione non sono riparabili con il trattamento conservativo o con l’artroscopia, si rende necessario intervenire chirurgicamente a cielo aperto. Ciò comporta l'esecuzione di una piccola incisione più sulla parte anteriore della spalla e l'esecuzione della riparazione sotto visualizzazione diretta. Questa tecnica prende il nome di Plastica secondo Latarjet.

        Riabilitazione

        Dopo l'intervento chirurgico, la spalla viene temporaneamente immobilizzata con un tutore per circa tre settimane. Terminato il periodo in cui si è sottoposti a portare il tutore verranno avviati esercizi per riabilitare i legamenti e per migliorare la capacità di movimento della spalla. Gli esercizi per rafforzare la spalla verranno gradualmente aggiunti al piano di riabilitazione nella fase finale del programma riabilitativo.

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