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Il trattamento conservativo

1. Capsulite adesiva

È questa forse la patologia più frequente a carico della spalla, può manifestarsi dopo un trauma anche di scarsa rilevanza, a volte insorge spontaneamente è frequente nelle donne tra i 45 e i 60 anni, nei soggetti diabetici ma può interessare comunque tutte le fasce d’età e anche il sesso maschile.

Si manifesta inizialmente con dolore a carico della spalla che aumenta durante la notte. Nelle settimane successive una evidente difficoltà ad alzare e ruotare il braccio è il sintomo che caratterizza questa patologia.

La capsulite adesiva in sostanza è un processo flogistico (infiammatorio importante) che interessa la capsula, prima irritandola (dolore) e quindi rendendola anelastica (meno elastica) per la presenza di aderenze ed ispessimenti capsulari espressione ultima del processo infiammatorio stesso.

La caspula può essere interessata completamente (frozen shoulder) o parzialmente (capsulite localizzata).

Le forma localizzata, purtroppo, a causa dei sintomi sovrapponibili all’impingement sub-acromiale o alla tendinosi della cuffia potrebbe essere trattata con una fisioterapia non mirata al problema capsulare o peggio ancora trattata con gesto chirurgico.

Tendenzialmente i pazienti affetti da capsulite guariscono spontaneamente in 7/8 mesi ma un trattamento infiltrativo corretto e una fisiokinesiterapia rendono più agevole e rapida la guarigione da questa malattia scomoda ma non pericolosa.

La capsulite adesiva può far parte anche del complesso corteo sintomatologico di un quadro clinico detto "neuroalgodistrofia riflessa".

Questa patologia interessa di frequente le donne giovani o relativamente giovani in particolari asteniche sottoposte a stress emotivi. La guarigione è spontanea ed avviene in tempi molto lunghi.

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2. Lesione della cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori è costituita da quattro tendini che avvolgono la testa dell’omero e ne permettono il movimento. Per lesione di cuffia si intende rottura di uno o più tendini della stessa che avviene comunemente per ragioni degenerative.

Le lesioni tendinee che interessano la cuffia dei rotatori non devono essere necessariamente operate, e i pazienti affetti da queste lesioni possono in un numero rilevante di casi muovere il braccio con poco dolore o addirittura in assenza di dolore.

Le lesioni che meritano trattamento sono quelle che permettono movimento completo con dolore o quelle in cui il movimento della spalla è difficoltoso e doloroso.

RM lesione completa sovraspinoso RM Lesione completa sovraspinoso




La radiografia e la RM servono al medico specialista per integrare le immagini alla storia clinica e all’esame obiettivo. Da questa integrazione deriverà l’indicazione alla riabilitazione o alla chirurgia.


I fattori che influenzeranno questa scelta sono:
  • entità del dolore e dell’eventuale limitazione al movimento
  • età
  • tipologia di lavoro e sport
  • arto se dominante o non dominante
  • caratteristiche della lesione (informazioni derivanti dalla corretta interpretazione della Rx e RM)
  • aspettative del paziente
  • possibilità riabilitative
  • "compliance" (disponibilità) alla guarigione del paziente e supporto familiare

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3. Instabilità

Le instabilità, abbiamo visto possono essere dovute a fattori costituzionali (lassità dei legamenti) spesso localizzata in tutto il corpo o ad eventi traumatici.

Discriminare tra il trattamento conservativo (riabilitazione) ed eventualmente quello chirurgico è compito dello specialista dedicato alla patologia della spalla.

Tendenzialmente dopo il primo episodio di lussazione gleno-omerale traumatico o atramautica si tende a non operare i pazienti, ma vengono indirizzati verso un trattamento riabilitativo che verrà ben descritto nei paragrafi seguenti. A questa indicazione comunque esistono delle eccezioni in modo particolare per i giovani professionisti dediti a sport del lancio o in cui la spalla può essere vittima di nuovi traumi importanti, od eventualmente in quelle lesioni in cui alla sofferenza legamentosa si associ una lesione di tipo fratturativo a carico delle strutture ossee-cartilaginee.

Normalmente dopo il primo episodio di lussazione il braccio deve essere immobilizzato con un tutore per 20 -25 giorni in rotazione neutra, anche se la recente letteratura ha trovato un miglioramento dei risultati (diminuzione delle recidive) quando l’arto viene immobilizzato con una lieve extra rotazione. Questo tipo di trattamento benché teoricamente dia dei migliori risultati clinici spesso non è ben tollerato dai pazienti. Il trattamento riabilitativo conservativo è mirato a un riequilibrio della postura, ad un rinforzo dei muscoli scapolo-toracici e a un cauto progressivo recupero dell’articolarità prima passiva poi attiva sempre sotto la soglia del dolore.

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4. Artrosi

Artrosi gleno-omerale
Artrosi gleno-omeraleIl dolore articolare (ginocchio, anca, spalla, etc) può essere sostenuto da una malattia nota con il termine di "artrosi".

Le superfici delle ossa sono rivestite alle loro estremità da un tessuto detto "cartilagine"; la cartilagine è levigata e molto delicata (simile ad una palla da biliardo), consente, anche grazie al liquido sinoviale, lo scivolamento dell’estremità di un osso rispetto all’altro.

È artefice insieme ai muscoli e ai tendini del movimento articolare.

RX antero-posteriore vera in spalla
normale

RX antero-posteriore vera in spalla normaleLa cartilagine è un tessuto "nobile": quando per motivi traumatici o degenerativi si consuma, non si rigenera.

Ogni organismo è regolato da un "orologio genetico individuale" che detta i tempi di "invecchiamento" dei vari tessuti compresa la cartilagine.

L’artrosi è caratterizzata da uno sfaldamento progressivo della cartilagine (viene meno il rivestimento delle estremità ossee) e da una diminuzione del liquido sinoviale che rappresenta il lubrificante fisiologico dell’articolazione stessa. Questa malattia si manifesta con dolore e limitazione al movimento.

Una visita specialistica e indagini strumentali mirate sono alla base per l’impostazione del trattamento conservativo (non chirurgico) di questa patologia che si può avvalere di:

Trattamento articolare specifico (eventuale calo ponderale, ridimensionamento dell’attività fisica)
Trattamento riabilitativo-fisioterapico
Trattamento infiltrativo (acido ialuronico)

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5. Fratture

Eventuali traumi dell’arto superiore possono manifestarsi con delle lesioni dei segmenti ossei.

La clavicola, la testa dell’omero, e più raramente la scapola sono interessate in seguito a traumi a media e alta energia. Un corretto esame radiografico e il giudizio di uno specialista potranno discriminare tra quelle che sono le fratture che meritano un trattamento conservativo ovvero una immobilizzazione per circa 30 giorni e quindi un trattamento riabilitativo specifico successivo o un eventuale trattamento chirurgico. In linea di massima quando si ha una scomposizione importante ( con scomposizione intendiamo l’allontanamento di 2 o più frammenti ossei), il trattamento tendenzialmente è chirurgico.

Per quanto concerne il trattamento conservativo, il razionale è quello di immobilizzare il paziente con un tutore o con delle fasciature dedicate fare dei controlli ogni 15 giorni per verificare l’evoluzione dei processi di guarigione ( callo osseo delle strutture lesionate) e quando l’ortopedico riterrà opportuno iniziare un trattamento conservativo che è molto simile e sovrapponibile a quello delle instabilità ovvero rinforzo dei lombo pelvici, controllo neuromuscolare della scapolo-toracica e cauto e progressivo ripristino dell’articolarità prima passiva e poi attiva.

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